Questionario per la Consulenza di Naturopatia

Consulenza di Naturopatia

Gentilmente chiedo di compilare il questionario informativo. In base alle risposte, potrò farmi un’idea migliore della situazione e valutare il percorso più adatto per raggiungere un ottimo e durevole benessere psicofisico. Alla fine del questionario le chiederò nome, cognome, email, e di prestare il consenso al trattamento dei dati.

Dati personali

Nome*

Cognome*

Email*

Telefono*

Data di nascita*

Qualche informazione di base

Sono... *

UomoDonna

Età precisa*

Figli *

NoHo figli da 0 a 7 anniHo figli da 7 a 14 anni

Gruppo sanguigno

A+A-B+B-AB+AB-0+0-

Se è in possesso di esami recenti, può allegarli

Quali sono i suoi disturbi principali?*

Ha mai subito importanti interventi chirurgici, traumi o incidenti gravi? *

SìNo

Se si quali?

Ha malattie croniche, o comunque ricorrenti?*

SìNo

Se si quali?

Assume farmaci?

Assumo farmaci in modo continuativoAssumo spesso farmaci sintomaticiAssumo psicofarmaci o li ho assunti nell'ultimo annoAssumo farmaci al massimo 2-3 volte in un annoNon assumo farmaci, se necessario mi curo in altro modo

Può dirmi quali farmaci specifici assume e per quali disturbi?

Assume integratori, rimedi di tipo omeopatico, fiori di Bach, erboristici?*

SìNo

Se si quali?

Durante la giornata, quale attività le causa più stress? *

Quale attività le procura più piacere? *

Fa sport o attività fisica regolare? *

Com'è il suo appetito? *

Si sviluppa maggiormente nella prima parte della giornataSi sviluppa maggiormente nella seconda parte della giornataE' molto variabile a seconda del periodoHo difficoltà con specifici alimenti

Com'è la sua digestione? *

Non mi dà problemi particolariSpesso difficileReflusso

Parliamo di evacuazione *

NormaleFeci spesso dureFeci poco consistenti o diarreaFeci scureFeci di colore chiaroStipsi

Com'è la qualità del suo sonno? *

La mattina mi sento riposata/oDormo profondamenteMi sveglio spessoHo spesso incubi o agitazioni notturneVorrei dormire meglioVorrei dormire di più

Altro

Come è arrivato a conoscenza di Naturopata Sara Riga? *

Passaparola da amici o parentiPassaparola, indicazione o consiglio da altri (non amici o parenti)Esplorando/Cercando su Google o altri motoriEsplorando/Cercando su Facebook

Cosa si aspetta dalla Consulenza di Naturopatia? *

Accettazione della privacy

Accetto il trattamento dei dati personali come da privacy policy al solo fine di poter ricevere la tua consulenza. So che in nessun caso cederai i miei dati a terzi. *

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